ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении государственной регистрации
продукции, веществ, препаратов

В Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека от:
__________________________________________________________________
(наименование и юридический адрес организации-изготовителя, Ф.И.О.,

____________________________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющие личность

____________________________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, осуществляющего

_____________________________________________________________________________________________
разработку и подготовку к производству российской продукции, наименование, страна происхождения и юридический адрес организации-производителя и поставщика импортной продукции, а также, при наличии, их представителей)

ИНН ____________________________________________________________
Банковские,  почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Прошу провести государственную регистрацию:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
       (наименование продукции с указанием товарного знака (при его наличии) и ее назначение)

К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Обязуюсь  выполнять  условия,  предусмотренные порядком проведения
государственной регистрации.

Заявитель: _______________________________________________________
                          (подпись, Ф.И.О., печать)

Заполняется специалистом Роспотребнадзора:

Заявление принято «__» _________________ 20__ г., зарегистрировано
в журнале под № ____
__________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)