ОС продукции и услуг  ООО                         «Координационный центр систем 
                                                                                                           добровольной сертификации»
                121170, г.Москва, Кутузовский пр-т, д. 36, стр. 8, 
тел. (495) 151-32-23                                                                                           

АКТ
отбора образцов (проб)

от «____» _________________200___г.

Наименование изготовителя (заявителя) ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                            наименование и адрес организации, где проводился отбор образцов (проб)
Наименование вида продукции ___________________________________________________________             
______________________________________________________________________________________
Единица измерения_____________________________________________________________________
Размер партии _________________________________________________________________________
Результат наружного осмотра партии _____________________________________________________
                                                                             состояние упаковки, маркировки
Дата выработки ________________________________________________________________________
Срок годности_________________________________________________________________________
Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ ___________________________________________
Количество отобранных образцов ________________________________________________________
                                                                               масса, упаковочные единицы
(для испытаний _______________________________________________________________________)             
 (для контрольных образцов _____________________________________________________________)
Цель отбора: испытания продукции по показателям безопасности в соответствии с требованиями ГОСТ, СанПиН и т.п____________________________________________________________________
Место и дата отбора проб _______________________________________________________________

Требований к возврату образцов  после лабораторных испытаний изготовитель (заявитель) не предъявляет.

Подписи:
От заявителя (изготовителя)   ______________                                                   _________________
                                                         Подпись                                                                                        Ф.И.О

От органа по сертификации    ______________                                                   _________________
                                                         Подпись                                                                                       Ф.И.О